ABORDAGEM SECUNDÁRIA

Abordagem Secundária

Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.

Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária.

Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar:

● Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento;

● Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;

● Ausculta: tórax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do médico.

Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações das condições constatadas na abordagem primária da vítima.

 Exame segmentar:

1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as órbitas. 

Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e linforragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, hemorragia e laceração dos olhos e fotorreatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). 

Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente remanescentes.

2) Pescoço: inspecionar o alinhamento da traqueia e a simetria do pescoço.

Palpar a cartilagem tireoide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, principalmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração:

hemopericárdio com tamponamento cardíaco).
Palpar as artérias carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume,
crepitação e rigidez muscular.
Completado o exame, colocar o colar cervical.


3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou hematoma (sinais de contusão) e ferimentos.
Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e crepitação.
Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação.
Examinar até a linha axilar posterior.
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca (procedimento médico).

4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade.
Palpar delicadamente, analisando sensibilidade e rigidez de parede (abdômen em tábua).

5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando mobilidade anormal e produção de dor.
Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região genital também deve ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou o mecanismo de trauma.


6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés.
Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação.
Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias.
Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão,
extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés.
Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar.

7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos.
Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação.
Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais.
Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação
de todas as articulações.
Testar a simetria da força muscular nas mãos.
Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar.

8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso.
Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso.
Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e crepitação.
Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal.
Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros procedimentos necessários.
Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial.
Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes.
Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais e escalas de coma e trauma.

ATENDIMENTO INICIAL

Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical

Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais.

Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis (passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C".

Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos ou queda da língua, garantindo imobilização da coluna cervical. Para a manutenção da

abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea.  Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B").

Passo “B” – Respiração


Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa.


Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial.


Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C").

Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias

O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente.

Pulso
Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebido, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre.
A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata.
Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular.

Perfusão Periférica
A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar

dois segundos é sinal de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.

Coloração, Temperatura e Umidade da Pele
Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos.

Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico).

Controle de Hemorragias

Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle. Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendimento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de Emergências.

Passo “D” – Estado Neurológico

Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro.
O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo.
Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de consciência e o exame das pupilas.


Avaliação do Nível de Consciência
Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à respiração.
A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos:
● A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente.
● V – Vítima adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal.
● D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso.
O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço.
● I – Vítima não reage a qualquer estímulo.
A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos:
● Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão);
● Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana);
● Intoxicação por álcool ou droga;

● Problema clínico metabólico.

Exame das Pupilas
Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu diâmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro, ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre em presença de luz intensa.
Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou assimétricas), de diâmetros desiguais.
O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e reação à luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo oculomotor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade.
Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se a pupila permanece dilatada quando submetida à luz, encontra-se em midríase paralítica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação
por drogas ou doença do sistema nervoso central. Se houver depressão do nível de consciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”.

LEMBRETE

Gente,

Vou postar a continuação do RCP - Ressuscitação cardio-pulmonar da apostila do SIATE Paraná, mas depois irei postar outra apostila com atualização do RCP. Verifiquem o que mudou.

Até mais,

Karen

ATENDIMENTO INICIAL - ABORDAGEM PRIMÁRIA

Abordagem Primária

Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como:

● Situações climáticas extremas:Geada, chuva, frio, calor, etc.;

● Risco de explosão ou incêndio;

● Risco de choque elétrico;

● Risco de desabamento.

Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afastada.

Por exemplo: Havendo risco de choque elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a vítima.

Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. 

Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas, onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida.A abordagem primária é realizada em duas fases:

1) Abordagem primária rápida;

2) Abordagem primária completa.

Abordagem Primária Rápida

É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve sercompletada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transporte.

Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos:

1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta,garantindo-lhe o controle cervical;

2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítimado lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que

aconteceu com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e

estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”;
Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima está consciente, que as vias aéreas estão permeáveise que respira. 


Caso não haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial.

3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar.

4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar.

Palidez, pele fria e úmida e tempo de enchimento capilar acima de dois segundos

são sinais de comprometimento da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata.

5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes deformidades.

6) Repassar as informações para a Central de Emergência.

Abordagem Primária Completa

Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida

cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma”

para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das

palavras (do inglês) que definem cada um dos passos:

1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical;

2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade);

3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias;

4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico;

5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária).

Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo

imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma.

ATENDIMENTO INICIAL

O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro.Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de sobrevida.O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais:
1) Controle de cena;
2) Abordagem primária;
3) Abordagem secundária;
4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

1.1. Segurança do Local
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência.

1.2. Mecanismo de Trauma
Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma, observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira), veículos envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e das vítimas, etc.

SINAIS VITAIS - TEMPERATURA

Temperatura

Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdido pelo corpo.

A temperatura corporal pode se elevar em situações de infecção, trauma, medo, ansiedade, etc. Exposição ao frio e choque são causas freqüentes de temperatura abaixo do normal.



Procedimentos e Locais para Verificação da Temperatura


O termômetro deve estar seco (se necessário enxugue com algodão ou gaze) e marcando temperatura inferior a 35ºC (se necessário sacudi-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça).



A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais:
● Boca – Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro sob a língua da vítima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vítima mantenha o termômetro no local por 3 a 8 minutos com lábios fechados. O método oferece temperatura central e é indicado para aqueles que respiram pela boca com suspeita de infecção grave.
● Canal anal – Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do termômetro lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local por 2 a 4 minutos. É contra-indicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com hemorroidas.
● Axila – Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o termômetro no centro da axila, mantendo o braço da vítima de encontro ao corpo, e mantê-lo ali por 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é contra-indicado para crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma facial ou distúrbio convulsivo; após fumar ou beber líquidos quentes ou frios; durante administração de oxigênio por cânula ou máscara; e na presença de sofrimento respiratório.

SINAIS VITAIS - PRESSÃO ARTERIAL

A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias. Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sanguíneo e da resistência oferecida pelas paredes das artérias.

O sangue sempre está sob pressão no interior das artérias. Durante a contração do ventrículo esquerdo (sístole) a pressão está no seu valor máximo, sendo chamada pressão sistólica ou máxima. Durante o relaxamento do ventrículo esquerdo (diástole) a pressão está no seu valor mínimo ou basal, sendo chamada

pressão diastólica ou mínima.

Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade:
● 04 anos – 85/60 mmHg;
● 06 anos – 95/62 mmHg;
● 10 anos – 100/65 mmHg;
● 12 anos – 108/67 mmHg;
● 16 anos – 118/75 mmHg;
● Adultos – 120/80 mmHg;
● Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg.


A posição em que a vítima se encontra (em pé, sentado ou deitado), atividade física recente e manguito inapropriado também podem alterar os níveis da pressão.



Vítimas particularmente sob o risco de alteração dos níveis tencionais são aqueles com doença cardíaca, doença renal, diabetes, hipovolemia ou com lesão craniana ou coluna espinhal.



Procedimentos para Medir a Pressão Arterial
Em casos de longa duração do atendimento pré-hospitalar (resgates em locais de difícil acesso e remoção), medir a PA a cada 5 minutos, anotando cada horário de tomada e respectivos valores.



Deve-se explicar para a pessoa o que será realizado. É comum entre profissionais de saúde ocultar da vítima o valor medido.
Isto costuma resultar em grande ansiedade para a vítima e, algumas vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto é, se a vítima perguntar o valor da pressão, informá - lo de forma neutra e imparcial.



Método Auscultatório
1) Posicione a vítima com o braço apoiado a nível do coração. Use, sempre que possível, o braço não traumatizado.
2) Localize o manômetro de modo a visualizar claramente os valores da medida.
3) Selecione o tamanho da braçadeira para adultos ou crianças. A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu comprimento a 80%.
4) Localize a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço palpando-a.
5) Envolva a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço, centralizando o manguito sobre a artéria braquial. Mantenha a margem inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontre o centro do manguito dobrando ao meio.

6) Determine o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial até seu desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica palpada) e aumentando mais 30 mmHg.
7) Desinsufle rapidamente o manguito e espere de 15 a 30 segundos antes de insuflá-lo novamente.
8) Posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do manguito na fossa antecubital. Deve
ser aplicado com leve pressão assegurando o contato com a pele em todos os pontos.
9) Feche a válvula da pera e insufle o manguito rapidamente até 30 mmHg acima da pressão sistólica palpada registrada.
10) Desinsufle o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3 mmHg por segundo.
11) Identifique a pressão sistólica (máxima) observando no manômetro o ponto
correspondente ao primeiro batimento regular audível.
12) Identifique a pressão diastólica (mínima) observando no manômetro o ponto correspondente ao último batimento regular audível.
13) Desinsufle totalmente o aparelho com atenção voltada ao completo desaparecimento dos batimentos.
14) Retire o aparelho do braço e guarda-lo cuidadosamente afim de evitar danos.
15) Anote a PA e a hora. Exemplo PA. 126X84, 10h55min.


Causas Relacionadas ao Examinador
● Braço da vítima sem apoio dão pressões falsamente altas.
● O examinador posiciona o instrumento ao nível acima ou abaixo do coração ou comprime o estetoscópio demasiadamente firme sobre o vaso.
● Mãos do examinador e equipamento frios provocam aumento da pressão sanguínea.
● Interação entre examinado e examinador pode afetar a leitura da pressão arterial.