VIAS ÁREAS - PARTE 2

Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)

- Causas:

Causas de OVACE em Adultos

Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários, chicletes e balas.

A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado.

Causas de OVACE em Crianças

Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos.

Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica.

Reconhecimento

O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.

A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho.

A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.

Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar, tornando-se cianótica e inconsciente, sem razão aparente.

Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorespiratíria (ver capítulo específico – Ressuscitação Cardiopulmonar).

Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda de consciência.

Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente

A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.

Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte.

Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente

Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária à obstrução de via aérea. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos suspeitar imediatamente de OVACE.

Desobstrução de Vias Aéreas
Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).

VIAS AREAS - SUPERIORES E INFERIORES

Bom dia a todos interessado pelo assunto de Atendimento Pré Hospitalar. Porque é um assunto de muito utilidade e que estamos carentes deste serviço.

Hoje irei postar sobre as vias áreas em um atendimento, no trauma de cada paciente.

VIAS AÉREAS

1. Aspectos Anatômicos e Funcionais:

As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxigênio, assim como a saída de ar rico

em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores:

Vias Aéreas Superiores: ● Cavidade nasal (nariz); ● Cavidade oral (boca); ● Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. 

Destas três, a nasofaringe é exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a 

orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos).

   

Vista lateral das vias aéreas superiores: 

         1- corneto superior; 2- corneto médio; 

         3- corneto inferior; 4-palato duro; 

         5-palato mole; 6-cavidade oral; 

         7-língua; 8-úvula; 9-nasofaringe; 

         10-orofaringe; 11-adenóide.

Vias Aéreas Inferiores: ● Laringe. ● Traquéia; ● Brônquios/bronquíolos; ● Pulmões/alvéolos pulmonares. O acesso às vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, exceto pela nasofaringe (região posterior à cavidade nasal e póstero-superior à úvula - "campainha”).

As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote, estrutura que protegea abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a

passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia.

Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e avançado de vida, iniciando-se  

com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a 

abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C).

Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária, 

impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes, como

ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente.

A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a 

necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.

Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar

ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas 

vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. 

A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos,sendo os principais os enumerados a seguir:

Obstrução de Vias Aéreas

O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e avançado de vida, iniciando-se 

com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – 

respiração (B) e circulação (C).

Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária,

impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a

necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos,sendo os principais os enumerados a seguir:

Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência, provocando o 

relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal, 

impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. Geralmente é causada por cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo

gástrico seguido de bronco aspiração.

Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringo traqueobrônquica, e/ou bronco aspiração de dentes fraturados.

Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores.

Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução 

de vias aéreas em diferentes níveis.

SINAIS VITAIS, ESCALA DE COMA E TRAUMA

4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma

Sinais Vitais

Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura.

Escala de Coma

A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação.

Abertura dos Olhos

Espontânea: 04 pontos Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais.

À Voz: 03 pontos Olhos fechados que só se abrem mediante um estímulo verbal (não necessariamente

à ordem de "abra os olhos").

À Dor: 02 pontos Olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso.

Ausente: 01 ponto Não abre os olhos

Melhor Resposta Verbal

Orientada: 05 pontos Consegue descrever quem é, o que aconteceu etc.

Confusa: 04 pontos Responde às perguntas, mas não sabe descrever quem é, onde está ou o que aconteceu.

Palavras Desconexas: 03 pontos Diz palavras isoladas e desconexas, não conseguindo formar frases completas.

Sons Ininteligíveis: 02 pontos Não consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmúrios ou

grunhidos.

Ausente: 01 ponto Não emite qualquer som vocal.

Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de

face ou intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário próprio (RAS).

Melhor Resposta Motora

Obedece a Comandos: 06 pontos É capaz de executar movimentos mediante solicitação verbal, do tipo

"mova a mão", "levante a perna".

Movimento Apropriado à Dor: 05 pontos Consegue localizar a região onde está sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mão do examinador para impedi-lo.

Retirada à Dor: 04 pontos Localiza o estímulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a região estimulada.

Flexão Anormal: 03 pontos Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticação."

Extensão Anormal: 02 pontos Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebração".

Ausência de Resposta: 01 ponto Não apresenta qualquer resposta motora.

Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade).

A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow:

● TCE grave: 03 a 08;

● TCE moderado: 09 a 12;

● TCE leve: 13 a 15.

Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.

Escala de Trauma

A escala de trauma leva em consideração os seguintes itens: freqüência respiratória, pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada item, a cada um deles é atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze.

Pontuação Freqüência respiratória Pressão sistólica Escala de coma

PONTUAÇÃO	FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA	PRESSÃO SISTÓLICA	ESCALA DE COMA
4	10 A 29	> 89	13  A 15
3	> 29	76 A 89	09 A 12
2	06 A 09	50 A 75	6 A 8
1	01 A 05	01 A 49	4 A 5
0	0	0	3

Interpretação do resultado da escala de trauma:

● Trauma grave: 0 a 06;

● Trauma moderado: 07 a 10;

● Trauma mínimo: 11 a 12;

Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.

ABORDAGEM SECUNDÁRIA

Abordagem Secundária

Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.

Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária.

Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar:

● Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento;

● Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;

● Ausculta: tórax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do médico.

Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações das condições constatadas na abordagem primária da vítima.

 Exame segmentar:

1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as órbitas. 

Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e linforragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, hemorragia e laceração dos olhos e fotorreatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). 

Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente remanescentes.

2) Pescoço: inspecionar o alinhamento da traqueia e a simetria do pescoço.

Palpar a cartilagem tireoide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, principalmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração:

hemopericárdio com tamponamento cardíaco).
Palpar as artérias carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume,
crepitação e rigidez muscular.
Completado o exame, colocar o colar cervical.


3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou hematoma (sinais de contusão) e ferimentos.
Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e crepitação.
Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação.
Examinar até a linha axilar posterior.
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca (procedimento médico).

4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade.
Palpar delicadamente, analisando sensibilidade e rigidez de parede (abdômen em tábua).

5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando mobilidade anormal e produção de dor.
Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região genital também deve ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou o mecanismo de trauma.


6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés.
Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação.
Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias.
Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão,
extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés.
Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar.

7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos.
Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação.
Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais.
Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação
de todas as articulações.
Testar a simetria da força muscular nas mãos.
Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar.

8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso.
Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso.
Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e crepitação.
Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal.
Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros procedimentos necessários.
Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial.
Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes.
Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais e escalas de coma e trauma.