TRATAMENTO PÓS-RESSUSCITAÇÃO

15. Tratamento Pós-ressuscitação

Em caso de sucesso nas manobras de ressuscitação deve seguir um tratamento para restabelecer os sinais vitais da vítima as condições normais. Investigue as causas que levaram a parada para melhor tratá-la. O primeiro passo é garantir as VVAA e a ventilação adequada da vítima, de preferencia com oxigênio e ventilação positiva, pois a maioria das vítimas que retornam após RCP precisam de auxílio na respiração.

a)

b) 

c)

Em caso de trauma os procedimentos para controle de hemorragias e imobilização da vítima vem na seqüência. Se o caso for clínico a vítima deve ser colocada na posição de recuperação conforme a seqüência. Evite a hipertermia (aquecimento) da vítima no ambiente pré-hospitalar tratando a febre de maneira intensiva após a ressuscitação.

16. Quando Interromper RCP?

A grande maioria dos procedimentos para ressuscitação não são bem-sucedidas e falham neste processo, principalmente quando o trauma é a causa. Muitos fatores influenciam a decisão de interromper a RCP. Acredita-se que se o coração persiste em FV, a RCP não deve ser interrompida e se o coração já está em mais de 20 minutos em assistolia, a RCP pode ser interrompida.

No SIATE, porém, a interrupção do RCP por irreversibilidade do quadro é de competência médica.

17. Quando Não Iniciar o RCP?

A equipe de socorrista não inicia a RCP se as seguintes situações estiverem presentes:

● Rigidez cadavérica;

● Decapitação;

● Decomposição

● Esmagamento do tórax;

● A execução do RCP pode colocar o socorrista sob risco.

18. RCP para Leigos

Os bombeiros socorristas são atualmente os maiores difusores de informações à população de procedimentos para o suporte básico de vida (SBV). Após uma avaliação sobre os métodos de ensino para leigos, a AHA decidiu diferenciar o ensino do RCP para leigos.

18.1. Sinais de Parada Cardiopulmonar

Leigos não conseguem identificar pulso e podem atrasar a aplicação da RCP por este motivo, por isso somente estes dois sinais devem ser verificados:

● Inconsciência sem resposta a estímulo;

● Ausência de movimentos respiratórios;

18.2. Delineação da Idade

A delineação da idade também difere, pois leigos normalmente não sabem identificar caracteres sexuais secundários:

● Adultos: a partir 8 (oito) anos de idade;

● Crianças: a partir de 1 (um) ano de idade até 8 (oito) anos de idade;

● Bebês ou lactentes: até 1 (um) ano de idade;

● Neonatos ou recém-nascidos: não há diferença de bebes para leigos;

18.3. Abertura de Vias Aéreas

Ensine apenas a inclinação da cabeça e elevação do mento para leigos. A tração da mandíbula realizada por leigos não é tão eficiente e dificilmente consegue-se evitar a movimentação da cabeça e pescoço com esta manobra.

18.4. Ventilação

Diferenças entre RCP para profissionais de saúde e socorristas leigos:

● Como os socorristas leigos não verificam o pulso, eles não devem aplicar a ventilação artificial sem compressões torácicas;

● Caso o leigo fique relutante em efetuar ventilações, este deve pelo menos efetuar compressões torácicas;

18.5. Compressão Torácica

Leigos tem dificuldade de guardar várias taxas, por isso uma única taxa de compressão-ventilação de 30:2 para todas as faixas etárias deve ser ensinada aos leigos.

18.6. Corrente da Sobrevivência para Leigos

A corrente da sobrevivência não é um método de ensino que deve ser aplicado no Brasil, pois não encontram-se muitos DEAs disponíveis em locais públicos. Aplique esta metodologia somente se houver DEA no local do ensino.

Prefira o método: ligue por primeiro, RCP desde logo para adultos,

Reconheça imediatamente a emergência, ligue para o serviço de emergência médica: 193 ou 192;




Verifique a respiração (Ver – Ouvir – Sentir), faça a abertura das vias aéreas e efetue duas ventilações;



Localize o centro do peito e posicione a mão sobre a linha mamilar;


● Comprima o peito por 30 vezes, comprima forte, comprima rápido e permita o retorno do tórax.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM BEBÊ

11. RCP em Bebês

Em bebês, menos de 1 (um) ano de idade, as causas mais comuns de parada cardiorrespiratória são: síndrome da morte súbita em lactentes, doenças respiratórias, OVACE, afogamento e doenças neurológicas. A ressuscitação nestes casos é extremamente difícil e resultam muitas vezes em complicações neurológicas.

A corrente de sobrevivência para bebês é a mesma aplicada as crianças com a diferença de que a prevenção deve atuar mais nas doenças acima. Em bebês o uso do desfibrilador externo automático, DEA, não é recomendado.

11.1. Abertura de Vias Aéreas

O procedimento é praticamente idêntico ao do adulto com a diferença de que em bebês é indicada a colocação de uma pequena toalha sobre os ombros da criança para manter as VVAA abertas devido a relação da cabeça da criança com o tórax .

11.2. Ventilação
A ventilação recomendada para bebes sem o uso de equipamentos é a boca-boca e nariz, devido as diferenças anatômicas entre adulto e o bebê. Assim como para crianças a ventilação fornecida para bebês é menor do que a para adultos, ao ventilar forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax do bebê.


11.3. Compressão Torácica
Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança:
● Apalpe o pulso braquial em bebês, se estiver ausente inicie o RCP;
● Se estiver sozinho o socorrista pode executar o RCP sentado com o bebê em seu braço, apoiado
em uma das pernas, porém a superfície rígida é mais apropriada;

●A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha mamilar;

●Comprima o tórax com 2 (dois) dedos sobre o esterno, ou se possível, com os dois polegares,
abraçando o peito da vítima com as mãos.



12. RCP em Neonatos
Como o RCP em Neonatos somente é aplicável na primeiras horas após o parto, dificilmente uma equipe de socorristas irá usá-lo, mas como pode haver a ocorrência de um parto de emergência na ambulância, o socorrista deve saber aplicá-lo.

12.1. Abertura de Vias Aéreas
Procedimento igual ao da criança com a diferença de que logo após o parto se faz necessário aspirar as VVAA por completo para retirar qualquer possibilidade de obstrução pelo líquido amniótico.

12.2. Ventilação
Mesma ventilação recomendada para crianças deve ser aplicada aos neonatos com a diferença de que neste caso somente deve ser aplicada 1 (uma) ventilação antes de iniciar as compressões.

12.3. Compressão Torácica
Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança:
●Apalpe o pulso braquial em neonatos, se estiver ausente inicie o RCP;
● A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha mamilar;
● Comprima o tórax com os 2 (dois) polegares, abraçando o peito da vítima com as mãos
● Comprima 3 (três) vezes o tórax para cada 1 (uma) ventilação;
●Comprima a uma taxa de 90 (noventa) compressões por minuto.



13. Complicações na RCP
Algumas complicações são encontradas na aplicação da RCP para vítimas em parada.

Começa muitas vezes pela demora no início da RCP, cerca de 10% dos socorristas profissionais ao verificar o pulso pensam que este está presente quando não está, atrasando a RCP.

Alguns socorristas podem ficar relutantes na entrega de ventilações sem equipamentos.

A possibilidade de contrair uma doença é pequena e somente alguns casos de tuberculose foram verificados na ventilação boca-a-boca. Se mesmo assim o socorrista relutar em ventilar a vítima, este não deve atrasar o emprego das compressões torácicas que tem se mostrado mais importante do que as ventilações em um curto prazo.

A interrupção das compressões deve ser evitada ao máximo, procedimentos como intubação, aplicação de drogas não devem demorar mais do que 30 (trinta) segundos. Estudos têm mostrado que mesmo mantendo as compressões a um ritmo de 100/min, devido as interrupções esta taxa cai para 60/min prejudicando as chances da vítima.

A hiperventilação já não é mais recomendada, sendo até mesmo prejudicial. A maior parte do ar entregue na ventilação acaba indo para o estômago, ocorrendo uma distensão gástrica que prejudica a pressão intratorácica aplicada pelas compressões e principalmente o retorno venoso para o coração.

Algumas complicações podem surgir com a execução das compressões: fratura de costelas, pneumotórax, lesões na região abdominal. Apesar destas complicações a compressão torácica não deve ser interrompida até que a vítima retorne.

14. Desfibrilador Externo Automático
O uso do desfibrilador externo automático, DEA, tem se difundido no Brasil, principalmente após a morte de Serginho, jogador do São Caetano, que faleceu em campo devido uma PCS. O uso do DEA é grande nos Estados Unidos e tem demonstrado uma maior eficiência quando empregados por socorristas leigos em locais de grande público como aeroportos, shoppings, estádios, do que quando empregado somente pelo sistema médico de emergência.

O DEA é um aparelho capaz de analisar o ritmo cardíaco e aplicar o choque quando necessário.
Para isso o ritmo cardíaco apresentado pela vítima deve ser chocável, o que ocorre somente com a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem perfusão (TV). Cerca de 70 % das PCS apresentam FV em algum momento da parada.

Vítimas com parada devido a um trauma normalmente apresentam assistolia (sem ritmo).

14.1. Aplicação do Choque
Para a aplicação do choque o socorrista deve observar os mesmo sinais de parada citados acima: inconsciência sem resposta a estímulos, ausência de movimentos respiratórios e ausência de pulso.

Verificado que a vítima está em parada o socorrista deve seguir os seguintes passos:


● Ligue o DEA, se estiver na ambulância em movimento, pare-a para evitar interferências na análise;



● Exponha o peito da vítima e fixe as pás auto-adesivas no tórax conforme o desenho indicativo que se encontra nas próprias pás;



● Afaste-se da vítima e aguarde o DEA analisar o ritmo cardíaco, alguns aparelhos requerem que o operador aperte um botão para realizar a análise;



●Após a análise o DEA indicará o choque ou não, se não for indicado avalie a vítima e inicie o RCP;
●Com o choque indicado afaste todos da vítima e aplique o choque;



Após o choque reinicie o RCP imediatamente com compressões torácicas, sem reavaliar o pulso e sem retirar as pás. Após o primeiro choque com o DEA, mais de 90% dos corações em FV respondem, retornando a um ritmo normal. Porém, muitas vezes o coração não consegue estabelecer este ritmo por mais de um minuto e precisa da aplicação de compressões torácicas para restabelecer o ritmo.


Quando a PCS aconteceu a mais de 4 (quatro) a 5 (cinco) minutos, o músculo cardíaco permanece por muito tempo em hipóxia não reagindo bem ao choque. Para isso a aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP garante um mínimo de oxigenação ao músculo cardíaco para responder de forma mais efetiva ao choque. Como normalmente esta é a condição em que a equipe do SME vai encontrar no local da ocorrência.

Nos casos em que o choque não é indicado reinicie com compressões e realize 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP. Após isto reative o DEA para analisar novamente o ritmo cardíaco. Não é necessário retirar as pás durante o RCP.

O uso do DEA também é indicado em crianças, preferencialmente com pás menores adaptadas para a proporção das crianças. Caso não haja pás para crianças use as pás para adultos. O DEA ainda não é recomendado para bebês (menores de 1 ano).

Algumas complicações podem surgir devido ao excesso de pelos ou a presença de água no peito da vítima. Se o DEA não conseguir analisar arranque as pás com os pelos e coloque outras no lugar, se não funcionar corte os pêlos com uma tesoura. Nunca aplique o DEA se a vítima estiver submersa, retire-a da água e seque o peito da vítima para conectar as pás.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM CRIANÇAS

10. RCP em Crianças

O RCP em crianças é quase o mesmo para adultos com algumas diferenças devido as diferenças anatômicas e fisiológicas.

10.1. Corrente da Sobrevivência

A corrente da sobrevivência para crianças e mesmo para jovens adultos (até 21 anos) apresenta uma diferença em relação à corrente para o adultos. Como as mortes nesta faixa etária são mais comuns devido ao trauma (acidentes de trânsito, afogamento, queimadura, FAB, FAF), a prevenção ganha em importância para estes casos, pois uma parada nestas situações só é revertida de 2 a 5% dos casos e a sua maioria desenvolve alguma complicação neurológica.

Os elos da Corrente da Sobrevivência para crianças são:
● 1º – Prevenção nas causas de parada cardiorrespiratória;
● 2º - Aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo;
● 3º - Acionamento rápido do Sistema Médico de Emergência: ligue 192 ou 193;
● 4º - Suporte Avançado de Vida em Pediatria seguido de tratamento pós-ressuscitação;


Caso você tenha conhecimento de que a criança sofra de alguma doença cardíaca, o acionamento do SME é prioritário à aplicação de RCP.

10.2. Abertura de Vias Aéreas
O procedimento é o mesmo realizado para adultos.

10.3. Ventilação
Após a abertura das VVAA aplique 2 (duas) ventilações efetivas na criança. Devido ao tamanho da caixa torácica da criança ser menor do que do adulto menos ar é necessário na respiração, ao ventilar forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax da criança.




Se houver pulso aplique de 12 (doze) a 20 (vinte) ventilações por minuto, pois a criança normalmente possui uma freqüência respiratória mais elevada que o adulto. Com VVAA avançadas efetue de 8 (oito) a 10 (dez) ventilações por minuto sem interrupção nas compressões.


10.4. Compressão Torácica
Para a compressão torácica em crianças siga os seguintes passos :
● Apalpe o pulso carotídeo em no máximo 10 (dez) segundos, se não estiver presente prepare-
se para iniciar as compressões.
● Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;
● Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;
● Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos com o braço reto sobre o centro do peito na altura da linha mamilar, se achar necessário é possível colocar as duas mãos;
● Se estiver sozinho, comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações;
● Em 2 socorristas, comprima 15 (quinze) vezes para cada 02 (duas) ventilações;
● A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto;
● Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do tórax;
● Execute a compressão com uma profundidade de ½ a ⅓ do tamanho do tórax;

● Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;
● Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais do que dez segundos nesta avaliação.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR - PARTE 5

9.3. Compressão Torácica

Conforme a diretriz de 2005 da AHA as compressões torácicas são enfatizadas. A compressão torácica consegue criar um pequeno fluxo de sangue para os órgãos vitais, como cérebro e miocárdio. A cada interrupção este fluxo para e durante as primeiras compressões

ele não se estabelece de forma efetiva, por isto as compressões têm maior importância.

Durante a PCS a necessidade de ventilação é menor do que o normal, pois durante os procedimentos de RCP o fluxo sangüíneo que vai para os pulmões é muito menor que o normal, não havendo necessidade de uma grande troca de ar.

9.3.1. Verificação do Pulso

A verificação do pulso em vítimas inconscientes sempre é realizada pela palpação da carótida. Em cerca de 10% dos casos de vítimas sem pulso os socorristas não são capazes de identificá-lo e

acabam atrasando o início das compressões torácicas.

Caso você não tenha certeza de que a vítima tem pulso, mas sabe que esta não respira, inicie as manobras de RCP com compressão torácica.

Para verificar o pulso carotídeo localize a traquéia com dois dedos e deslize-os suavemente entre

a traqueia e os músculos laterais do pescoço, exercendo uma leve compressão sem obstruir a artéria. Esta operação não deve demorar mais do que 10 (dez) segundos. O socorrista pode também procurar por pulso na artéria femural da vítima inconsciente. 

9.3.2. Posição do Corpo e das Mãos
Verificado que a vítima não possui pulso, o socorrista deve iniciar as compressões torácicas:
● Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;
● Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;
● Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos no centro do peito na altura da linha mamilar ;
● Coloque a outra mão sobre a primeira e entrelace os dedos com esta, não aplique nenhuma pressão sobre as costelas, o término do esterno, ou o abdômen;




9.3.2. Posição do Corpo e das Mãos
Verificado que a vítima não possui pulso, o socorrista deve iniciar as compressões torácicas:
● Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;
● Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;
● Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos no centro do peito na altura da linha mamilar;
● Coloque a outra mão sobre a primeira e entrelace os dedos com esta, não aplique nenhuma pressão sobre as costelas, o término do esterno, ou o abdômen;
●Posicione-se verticalmente sobre a vítima com os braços retos e seus ombros sobre o peito da vítima e comprima o tórax de forma que o peso de seu corpo auxilie na compressão;




9.3.3. Técnica da Compressão
Para efetuar as compressões é importante lembras destes detalhes:
●Comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações na vítima adulta, independente de estar em 1 ou 2 socorristas;
● A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto;
● Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do tórax;
● Execute a compressão com uma profundidade de 4 (quatro) a 5 (cinco) centímetros;


Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;
● Limite as interrupções, a compressão torácica é o procedimento mais importante para garantir uma sobre vida a vítima;
● Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais do que dez segundos nesta avaliação;
● A cada 2 (dois) minutos troque, se possível, o socorrista que comprime o tórax; estudos comprovaram que mesmo sem referir cansaço o socorrista perde eficiência em apenas dois minutos de compressão.

RESSUSCITAÇÃO - PARTE 4

Cricotireoidostomia e traqueostomia 
Se uma via aérea não-cirúrgica não for possível, a cricotireoidostomia de emergência está indicada.

A realização da traqueostomia durante as manobras de RCP é um procedimento difícil e seguido de várias complicações. Nesta fase, a cricotireoidostomia é o método cirúrgico de eleição.





Pressão Cricóide
A pressão cricóide ou manobra de Sellick é realizada com o objetivo de evitar que o ar enviado por uma ventilação vá para o estômago, prevenindo a distensão gástrica, diminuindo o risco de regurgitação e aspiração e evitando que o estômago pressione a veia cava e venha a diminuir o retorno venoso.


A pressão cricoide só é recomendada para vítimas inconscientes e por um terceiro socorrista que não participa das manobras de RCP. Caso a passagem de ar esteja difícil ou a vítima vomite retire a pressão na cricoide  Para aplicar a pressão cricoide realize os seguintes passos:
● Localize a cartilagem tireoide (pomo-de-adão) com o dedo indicador;
● Deslize o dedo até a base da cartilagem e apalpe o anel horizontal logo abaixo desta (cartilagem cricóide);

● Com o dedo indicador e a ponta do polegar pressione para baixo a cartilagem cricoide.



9.2. Ventilação
Após a abertura das VVAA, analise a respiração da vítima usando o método do Ver-Ouvir-Sentir. Este exame não deve demorar mais do que dez segundos, se constatar que não há respiração, ou a respiração é inadequada (respirações agônicas), ou ainda, você não tem certeza se a respiração é adequada; inicie as ventilações artificiais.

9.2.1. Ventilação Boca-a-boca
Para realizar a ventilação boca-a-boca :
● Pince o nariz da vítima usando o polegar e dedo indicador da mão que está na testa da vítima;
● Respire normalmente e coloque seus lábios na boca da vítima, vedando-a completamente, impedindo vazamento de ar;
● Ventile 2 (duas) vezes (cerca de 1 segundo para cada ventilação) a cada 30 (trinta) compressões torácicas;
● A ventilação deve provocar elevação visível do tórax;
● Observar o tórax subindo e descendo, ouvir e sentir o fluxo de ar;
● Manter as vias aéreas abertas para a expiração;
● Não demore mais do que 10 (dez) segundos na aplicação das ventilações;
● Se a ventilação não elevar o tórax após algumas tentativas, inicie a compressão torácica;
● Havendo pulso, efetue de 10 a 12 ventilações por minuto sem compressões torácicas;
● Evite a hiperventilação, pois isto pode causar uma distensão gástrica reduzindo o débito cardíaco;




9.2.2. Ventilação Boca-nariz

Recomendada quando não é possível ventilar boca a boca, como: trauma de face, boca disforme, ou boca-boca/nariz em lactentes:
● Com a mão que está no queixo da vítima, feche a boca da vítima;
● Respire normalmente, coloque os lábios ao redor do nariz da vítima e ventile;
● Deixe a vítima expirar passivamente, pode ser necessário abrir a boca;
● Manter a mesma recomendação de ritmo anterior (boca-a-boca).



9.2.3. Ventilação Boca-estoma
Estoma traqueal é uma abertura permanente na parte da frente do pescoço em pessoas que tiveram sua laringe removida por cirurgia. A ventilação nestes casos é feita diretamente no estoma da mesma maneira do boca-a-boca;
Após a ventilação não esqueça de permitir a saída de ar após cada ventilação.

9.2.4. Ventilação Bolsa-Válvula-Mascara
A ventilação bolsa-válvula-máscara é o procedimento padrão para SME na aplicação da ventilação no RCP. A maioria destes equipamentos é constituída por uma máscara que garante a vedação da boca e nariz, uma válvula que impede a reinalação e uma bolsa com um volume aproximado de 1.600 ml. Assim que possível conecte também o reservatório com O² para garantir a entrega de 100% de oxigênio a vítima, sem este equipamento a entrega de O² fica em apenas 70%.





Para a ventilação bolsa-válvula-máscara, segure firmemente com uma das mãos a máscara e o um dos ângulos da mandíbula da vítima, com a outra mão comprima lentamente a bolsa até verificar elevação visível do tórax. A ventilação com 2 (dois) socorristas garante uma maior efetividade, pois enquanto um comprime a bolsa, o outro veda a máscara com as duas mãos, uma em cada ângulo da mandíbula.


9.2.5. Ventilação VVAA Avançadas
Para a ventilação com VVAA avançadas conecte o ambu e assim que possível forneça a bolsa e reservatório com O² para a vítima. Na ventilação com VVAA avançadas estas devem ser aplicadas de 8 (oito) a 10 (dez) ventilações por minuto sem pausa nas compressões torácicas.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR - PARTE 3

8. Procedimentos para Ressuscitação Cardiopulmonar

Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sangüínea, tais como, respiração artificial e massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada cardiopulmonar.

A ressuscitação cardiopulmonar requer uma seqüência de procedimentos parecido com o ABCD da avaliação inicial com a diferença que o D do RCP se refere a desfibrilação:

● A – Vias Aéreas: manter as vias aéreas permeáveis para a passagem do ar;

● B – Respiração: ventilar os pulmões da vítima para garantir um mínimo de troca de ar;

● C – Circulação: comprimir o tórax de forma a realizar uma pressão intratorácica que faça o coração bombear sangue para os órgão vitais;

● D – Desfibrilação: aplicação de um choque no coração para normalizar os batimentos cardíacos que entram em movimentos descompassados como a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular;

9. RCP em Adultos

A grande maioria das mortes em adulto é causada pela PCS e por mais bem feita que seja, a RCP não consegue reverter este quadro. Caso o socorrista esteja sozinho no local da ocorrência o acionamento ao SME, para a aplicação do desfibrilador, é prioritário para então na seqüência iniciar o RCP.

A exceção fica para os casos de parada respiratória (OVACE, afogamento, etc) em que o emprego imediato de ventilações tem prioridade sobre o acionamento do SME. O socorrista se estiver sozinho deve então executar o RCP por pelos menos 2 (dois) minutos antes de acionar o SME.

A seguir verificamos a seqüência do RCP conforme descrito de forma sucinta acima.

9.1. Abertura de Vias Aéreas

Estabelecida que a vítima apresenta os sinais característicos de parada cardiopulmonar você deve iniciar os procedimentos de RCP. Para tanto o primeiro passo é garantir que a vítima esteja em decúbito dorsal (costas no chão).
Estando a vítima em decúbito dorsal efetue a abertura das vias aéreas, o que muitas vezes pode garantir o retorno da respiração se a vítima estava somente em parada respiratória. Se ao verificar as VVAA você encontrar qualquer objeto (chicletes, próteses) ou líqüido (vomito, sangue), retire com uma pinça, ou os dedos, ou aspirador, ou ainda através do rolamento 90º. Não retire dentaduras bem fixas da vitima, pois ela ajudam a manter os contornos da boca, auxiliando em uma boa vedação para a ventilação.

9.1.1. Tração de Mandíbula

Está é a técnica recomendada para abertura de VVAA em vítimas com suspeita de lesão na coluna cervical ou TCE. Para a tração da mandíbula siga os seguintes passos:

● Deslize suas mãos para cada lado da cabeça e apóie as pontas dos dedos nos ângulos da mandíbula;
● Coloque os polegares sobre a parte anterior da mandíbula e tracione deslocando o mento para a frente sem movimentar a cabeça.
● Em caso dos lábios se fecharem afaste-os com os dedos.

9.1.2. Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento

A inclinação da cabeça e elevação do mento é a técnica mais recomendada para abertura de VVAA sem instrumentos e pode ser usada em situações de trauma após 3 (três) tentativas sem sucesso com a tração da mandíbula:

● Com uma das mãos apóie na testa da vítima e exerça uma pequena tração para trás, fazendo uma pequena extensão do pescoço;
● Ao mesmo tempo que você apóia a mão na testa com a outra mão faça uma pinça com os dedos elevando o queixo e abrindo-o;
● Caso o ar não passe tente estender um pouco mais o pescoço e procure por OVACE a cada procedimento;







9.1.3. Cânula Orofaríngea

A cânula orofaríngea ou cânula de Guedes é disponível em vários tamanhos e é o procedimento padrão para o socorrista bombeiro estando na ambulância. A cânula só é recomendada para pacientes inconscientes em comatose, pois caso o paciente ainda tenha reflexos glossofaringeal a cânula pode provocar vomito ou espasmos na laringe.
Para a colocação da cânula:
● Meça o tamanho da cânula verificando desde o ângulo da mandíbula até a boca;
● Insera a cânula com a curva voltada para baixo e gire-a na posição correta após verificar que a ponta já está na base da língua.
● Em crianças coloque a cânula diretamente na sua posição normal, auxilie com uma puxador de língua se necessário.




É possível que a cânula fique obstruída por 03 (três) situações: parte da língua pode obstruir a ponta da cânula, a cânula pode se alojar na vallecula, e as VVAA podem ficar obstruídas com a oclusão da epiglote pela cânula.

9.1.4. Vias Aéreas Avançadas

VVAA avançadas são equipamentos que garantem uma maior ventilação ao pulmão, pois elas conseguem direcionar o ar diretamente para a traquéia. A colocação destes equipamentos são procedimentos exclusivos do profissional médico.


Intubação Endotraqueal Intubação endotraqueal é o método preferido para estabelecer uma via aérea permeável durante a RCP. Ela permite bom volume corrente, ventilação com altas frações de O² e aspiração das vias aéreas inferiores, além de proteger a via aérea de aspiração de conteúdo gástrico. A RCP não deve ser suspensa por mais de 30 segundos para tentar a intubação.




Combitubo

O combitubo é uma VVAA avançada com um tubo de saída de ar e dois de entrada. Sua grande vantagem
é a de que não importa em qual canal o tubo entra , se a traquéia ou o esôfago, sempre é possível efetuar
a ventilação, pois a ventilação pode ser direcionada pelos tubos de entrada. É indicada em casos de trauma onde a colocação é de difícil acesso.




Máscara Laríngea

A máscara laríngea é como o próprio nome diz uma máscara conectada em um tubo, mas diferentemente do obturador esofágico, a máscara é introduzida na laringe vedando a entrada para a traquéia.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR - PARTE 2

3. Parada Respiratória

A parada respiratória evolui em alguns minutos para uma parada cardiopulmonar e apesar de ser a menor causa de paradas, possui resultados positivos quando aplicado RCP logo no início da parada, principalmente em obstrução de vias aéreas ou afogamento.

São causas de parada respiratória por ordem de incidência:

● Doenças do pulmão;

● Trauma;

● Obstrução de Vias Aéreas por inconsciência (queda da língua em contato

com as partes moles da boca);

● Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE);

● Acidente Cardiovascular (AVC);

● Overdose por drogas;

● Afogamento;

● Inalação de fumaça;

● Epiglotite e laringite;

● Choque elétrico;

4. Parada Cardíaca

Doenças cardíacas são a principal causa de morte em todo o mundo e em cerca de 60% destas mortes ocorre uma Parada Cardíaca Súbita (PCS). A parada cardíaca súbita corresponde a 80% das paradas cardiopulmonares. Estas paradas cardíacas súbitas tem como principal causa o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e durante o infarto a grande maioria das vítimas apresenta algum tipo de fibrilação ventricular (FV) durante a parada.

Nenhum tipo de RCP consegue reverter este quadro, mas garante a oxigenação dos tecidos até a chegada de um desfibrilador. Um RCP aplicado com alta qualidade pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência de PCS.

Outras causas de Parada Cardíaca são:

● Trauma direto no coração;
● Uso de Drogas.


5. Sinais de Parada Cardiopulmonar

São três os sinais que demonstram que uma vítima está em parada cardiopulmonar:
● Inconsciência sem resposta a estímulo;
● Ausência de movimentos respiratórios;
● Ausência de Pulso.

6. Delineação da idade

Crianças não devem ser vistas como pequenos adultos, nem tão pouco podemos afirmar que uma criança de 8 anos é igual fisiologicamente a um bebe de menos de 1 ano. Com o objetivo de aplicar as técnicas conforme a idade da vítima é necessário definir tal situação:

● Adultos: vítimas que apresentem caracteres sexuais secundários (pré-adolescentes);
● Crianças: a partir de 1 (um) ano de idade até a presença de caracteres sexuais secundários;
● Bebês ou lactentes: até 1 (um) ano de idade;
● Neonatos ou recém-nascidos: das primeiras horas do parto até a saída do hospital;

7. Corrente da Sobrevivência para Adultos

Como parte de um processo para diminuir as mortes por parada cardiopulmonar, tendo em vista que algumas pessoas são muito jovens para morrer apesar de alguma falha no coração, a American Heart Association (AHA) criou um fluxograma simples baseada em uma corrente com 4 (quatro) elos: a Corrente da Sobrevivência.

Cada elo da corrente de Sobrevivência significa:
● 1º - Reconhecimento imediato da emergência e acionamento do Sistema Médico de Emergência: ligue 192 ou 193;
● 2º - Aplicação de RCP desde logo;
● 3º - Aplicação imediata de choque com um desfibrilador assim que disponível;
● 4º - Suporte Avançado de Vida seguido de tratamento pós-ressuscitação.

Quem presencia uma parada cardiopulmonar pode prover 3 dos 4 elos se houver um desfibrilador disponível. Como esta ainda não é a realidade no Brasil, o ensino da corrente da sobrevivência é restrito aqueles que possam ter acesso a um desfibrilador, normalmente profissionais da área de saúde.

Caso a causa da parada cardiopulmonar derive de uma parada respiratória conhecida, a aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo precede ao acionamento do SME, se o socorrista estiver sozinho, pois este procedimento pode retomar rapidamente a respiração e circulação quando feito sem demora.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR - PARTE 1

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

1. Histórico

A reanimação tem sido uma aspiração humana há séculos. No século passado a reanimação foi uma prática comum na Europa, pela técnica de rolar vítimas inconscientes sobre barris, na tentativa de mover o ar para dentro e para fora dos pulmões. Foles também foram usados com o mesmo intuito. No início do século XX, a técnica mais usada era o método de pressão prona de Schafer, segundo a qual se pressionava clinicamente a região lombar para movimentar o ar entre os pulmões e o ambiente. Essa técnica permitia a manutenção das vias aéreas abertas pela ação da gravidade na base da língua. No entanto, essas e outras técnicas não eram eficientes pela baixa ventilação alveolar que ofereciam.

Apesar da ventilação boca-a-boca estar descrita na Bíblia (usada em recém-nascidos por parteiras) somente no início dos anos 50 ela foi redescoberta pelos Dr James Elam e Peter Safar nos Estados Unidos.

Nos anos 60 Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker desenvolveram e apresentaram a técnica de compressão torácica externa. O acoplamento dessa técnica com a ventilação artificial boca-a-boca é, hoje, largamente utilizada na reanimação cardiorrespiratória como suporte básico de vida. A simplicidade dessa técnica, que requer apenas duas mãos e ventilações na boca, tornou-a altamente popular.

Em 1993 foi formada uma Aliança Internacional dos Comitês em Ressuscitação (ILCOR) pelas Sociedade de Cardiologia Americana (AHA), pelo Conselho Europeu em Ressuscitação (ERC), e pelo Comitê Australiano em Ressuscitação com o intuito de realizar estudos a partir de evidências cientificas.

No ano de 2000, o ILCOR realizou a primeira Conferência para um Consenso em RCP e em conjunto com a AHA lançou uma nova diretriz para RCP. Em 2005, após uma nova Conferência de Consenso, a AHA lançou outra diretriz com diversas mudanças para RCP baseadas em evidências científicas, dentre as quais a principal é a mudança da taxa de compressão-ventilação de 30:2, sendo que anteriormente era de 15:2.

2. Morte Clínica e Biológica

Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sangüínea, tais como, respiração artificial e massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada cardiopulmonar (morte clínica).

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é também uma aspiração médica, porque a morte clínica não é seguida instantaneamente da morte biológica. Ou seja, no momento em que um paciente apresenta sinais de morte clínica (inconsciência sem resposta a qualquer estímulo e ausência de movimentos respiratórios e de pulso), há ainda viabilidade biológica dos órgãos internos. Dessa forma, se for possível manter a oferta de oxigênio aos tecidos e recuperar a respiração e a circulação espontâneas, antes da morte biológica dos tecidos, a reanimação é conseguida com sucesso (gráfico 1).

Esta tabela mostra a evolução da morte clínica até a morte biológica e os vários cenários possíveis após a RCP, segundo o tempo decorrido entre a parada circulatória e a restauração do fluxo sangüíneo espontâneo.

EVOLUÇÃO DA RCP PELO TEMPO DECORRIDO
TEMPO	5 MIN	10 MIN	15 MIN	20 MIN
CONSEQUÊNCIAS	Consciente	Sonolento	Inconsciente	Inconsciente
	Respiração	Reanimação	Respiração	Apnéia
	espontânea	espontânea	espontânea	Morte encefálica
	Neurológico	Déficit	Estado
	normal	neurológico	Vegetativo

A viabilidade do cérebro é que define a vida humana. Na ausência de intervenção terapêutica, a morte clínica é rapidamente seguida de lesão biológica tecidual irreversível. Essa seqüência é um
processo que se estende de 5 a 20 minutos no cérebro, de 20 a 30 minutos no coração e por horas na pele. Devido à variação na longevidade dos diferentes tecidos corporais, a morte encefálica tem sido considerada o indicador da morte biológica.


Para alguns pacientes com parada cardiopulmonar e com funções neurológica e cardiorrespiratória previamente preservadas, a utilização rápida das técnicas de RCP, seguidas de cuidados médicos definitivos, pode ser salvadora. O tempo disponível de viabilidade dos tecidos antes da morte biológica é curto e o principal determinante do sucesso da RCP.

VIAS ÁREAS - PARTE 4

Métodos de Controle de Vias Aéreas

Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.

A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e, na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas.

Métodos Manuais
Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust)
Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também a língua.


Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada à manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra.
Executar da seguinte forma:
1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima, bilateralmente, estando posicionado na
sua "cabeceira";
2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente;
3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e promover a abertura da boca.

Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)
Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada à manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical.
Executar da seguinte forma:
1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;
2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula;
3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.


Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido.
Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.

Métodos Mecânicos
Básicos
Cânula Orofaríngea

Também conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconscientes.

Introduzida em vítima consciente ou em estupor, pode produzir vômito ou laringoespasmo.

É necessário cuidado na colocação da cânula, porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios).

A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima, com a extremidade inferior

tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.

Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o palato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua. 

Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção.

Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato.


Cânula Nasofaríngea
É um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea, em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e, delicadamente, introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é preferível à orofaríngea na vítima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos.

Durante a inserção, encontrando obstáculo na progressão da cânula, interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.



Avançado
Intubação Endotraqueal

Procedimento médico que se define como via aérea definitiva, através da inserção de cânula endotraqueal por via oral ou nasal.

É o meio mais efetivo de proteção de vias aéreas contra aspiração e permite uma ventilação pulmonar adequada.

Esse procedimento está indicado quando não se consegue manter via aérea permeável por outros métodos ou se pretendem proteger as vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou vômito.

Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilação da vítima utilizando balão auto-inflável (ambu) ou respirador para manter ventilação artificial enriquecida com oxigênio.

O socorrista deve conhecer o material necessário para a intubação traqueal, objetivando auxiliar o médico nesse procedimento:

● Cânulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0);

● Laringoscópio (cabo e lâminas de nos 0 a 4)

● Pinças de Magill (adulto e infantil);

● Guia;

● Cadarço (para fixação da cânula);

● Seringa (para insuflar o ".cuff').

Alternativos

Obturador Esofágico

É um dispositivo composto de uma máscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo é passado por via oral e se localizará no esôfago, o qual será obliterado pela insuflação do balonete. A vitima será ventilada através da máscara que deve estar bem adaptada à sua face.

Combitube

O Combitube é um tubo de duplo lúmem com 02 balonetes (proximal orofaríngeo e distal). Um lúmem se

assemelha ao obturador esofágico, com fundo cego e perfurações laterais na altura da faringe. O outro lúmem apresenta a extremidade distal aberta similar ao um tubo traqueal convencional.

O Combitube é introduzido às cegas e permite adequada ventilação independentemente de sua posição ser

esofágica ou traqueal.

Máscara Laríngea

A Máscara Laríngea é um tubo semi curvo, que se inicia em um conector padrão e termina em uma pequena máscara com um suporte periférico inflável, que forma uma veação à volta da entrada da laringe. Sua inserção é muito rápida e dispensa a laringoscopia.

Método Cirúrgico

Cricotireoidostomia

Procedimento médico que se define como via aérea definitiva cirúrgica, por meio de inserção de agulha ou cânula traqueal através da membrana cricotireoidea (primeiro sulco transversal abaixo do "pomo de Adão",

na face anterior do pescoço).

Esse procedimento está indicado quando não é factível a intubação traqueal, como, por exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande hemorragia orofaríngea.

Traqueostomia

Procedimento médico através do qual se estabelece um orifício artificial na traqueia, abaixo da laringe, indicado em emergências.

Trata-se de um procedimento simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traqueia  Posteriormente são cortados dois desses anéis, resultando num orifício, através do qual é inserida uma cânula.

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VIAS ÁREAS - PARTE 3

Desobstrução de Vias Aéreas

Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).

Obstrução por Líquido

Rolamento de 90º

Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores.


Estando a vítima na cena do acidente, ainda sem intervenção do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra, esta deverá ser realizada com controle cervical manual.


Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua.


Aspiração
A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente,mediante uso de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de sondas de aspiração de vários diâmetros.


A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado.

Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Para a sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente.

Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia.

A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitartrauma da laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatório.

Obstrução por Sólido
 Remoção Manual
Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveis de remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível.

É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja inconsciente. Em alguns
casos, especialmente envolvendo crianças e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa.

A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas à frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada a procura do material com os dedos.

Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos
São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados.


Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cardiopulmonar, pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões.

Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas:

Compressão Abdominal
Também chamada manobra de Heimlich, consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.

● Vítima em pé ou sentada:
1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen;
2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes;
3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

● Vítima deitada:
1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;
2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;
3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndice xifoide e a cicatriz
umbilical, mantendo as mãos sobrepostas;
4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.


Compressão Torácica
A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. Consciente
em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno, logo acima do apêndice xifoide.
● Vítima em pé ou sentada:
1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax;
2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do apêndice xifoide, por
quatro vezes;
3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

● Vítima deitada:
1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;
2) Ajoelhar-se ao lado da vítima;
3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar - RCP;

Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças
A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada.

Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante à do adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo.


● Técnica:
1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas);
2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco);
3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo da linha mamilar).
Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP.

VIAS ÁREAS - PARTE 2

Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)

- Causas:

Causas de OVACE em Adultos

Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários, chicletes e balas.

A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado.

Causas de OVACE em Crianças

Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos.

Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica.

Reconhecimento

O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.

A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho.

A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.

Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar, tornando-se cianótica e inconsciente, sem razão aparente.

Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorespiratíria (ver capítulo específico – Ressuscitação Cardiopulmonar).

Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda de consciência.

Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente

A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.

Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte.

Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente

Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária à obstrução de via aérea. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos suspeitar imediatamente de OVACE.

Desobstrução de Vias Aéreas
Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução).

VIAS AREAS - SUPERIORES E INFERIORES

Bom dia a todos interessado pelo assunto de Atendimento Pré Hospitalar. Porque é um assunto de muito utilidade e que estamos carentes deste serviço.

Hoje irei postar sobre as vias áreas em um atendimento, no trauma de cada paciente.

VIAS AÉREAS

1. Aspectos Anatômicos e Funcionais:

As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxigênio, assim como a saída de ar rico

em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores:

Vias Aéreas Superiores: ● Cavidade nasal (nariz); ● Cavidade oral (boca); ● Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. 

Destas três, a nasofaringe é exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a 

orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos).

   

Vista lateral das vias aéreas superiores: 

         1- corneto superior; 2- corneto médio; 

         3- corneto inferior; 4-palato duro; 

         5-palato mole; 6-cavidade oral; 

         7-língua; 8-úvula; 9-nasofaringe; 

         10-orofaringe; 11-adenóide.

Vias Aéreas Inferiores: ● Laringe. ● Traquéia; ● Brônquios/bronquíolos; ● Pulmões/alvéolos pulmonares. O acesso às vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, exceto pela nasofaringe (região posterior à cavidade nasal e póstero-superior à úvula - "campainha”).

As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote, estrutura que protegea abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a

passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia.

Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e avançado de vida, iniciando-se  

com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a 

abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C).

Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária, 

impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes, como

ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente.

A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a 

necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.

Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar

ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas 

vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. 

A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos,sendo os principais os enumerados a seguir:

Obstrução de Vias Aéreas

O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e avançado de vida, iniciando-se 

com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – 

respiração (B) e circulação (C).

Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária,

impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a

necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos,sendo os principais os enumerados a seguir:

Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência, provocando o 

relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal, 

impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. Geralmente é causada por cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo

gástrico seguido de bronco aspiração.

Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringo traqueobrônquica, e/ou bronco aspiração de dentes fraturados.

Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores.

Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução 

de vias aéreas em diferentes níveis.

SINAIS VITAIS, ESCALA DE COMA E TRAUMA

4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma

Sinais Vitais

Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura.

Escala de Coma

A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação.

Abertura dos Olhos

Espontânea: 04 pontos Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais.

À Voz: 03 pontos Olhos fechados que só se abrem mediante um estímulo verbal (não necessariamente

à ordem de "abra os olhos").

À Dor: 02 pontos Olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso.

Ausente: 01 ponto Não abre os olhos

Melhor Resposta Verbal

Orientada: 05 pontos Consegue descrever quem é, o que aconteceu etc.

Confusa: 04 pontos Responde às perguntas, mas não sabe descrever quem é, onde está ou o que aconteceu.

Palavras Desconexas: 03 pontos Diz palavras isoladas e desconexas, não conseguindo formar frases completas.

Sons Ininteligíveis: 02 pontos Não consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmúrios ou

grunhidos.

Ausente: 01 ponto Não emite qualquer som vocal.

Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de

face ou intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário próprio (RAS).

Melhor Resposta Motora

Obedece a Comandos: 06 pontos É capaz de executar movimentos mediante solicitação verbal, do tipo

"mova a mão", "levante a perna".

Movimento Apropriado à Dor: 05 pontos Consegue localizar a região onde está sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mão do examinador para impedi-lo.

Retirada à Dor: 04 pontos Localiza o estímulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a região estimulada.

Flexão Anormal: 03 pontos Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticação."

Extensão Anormal: 02 pontos Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebração".

Ausência de Resposta: 01 ponto Não apresenta qualquer resposta motora.

Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade).

A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow:

● TCE grave: 03 a 08;

● TCE moderado: 09 a 12;

● TCE leve: 13 a 15.

Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.

Escala de Trauma

A escala de trauma leva em consideração os seguintes itens: freqüência respiratória, pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada item, a cada um deles é atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze.

Pontuação Freqüência respiratória Pressão sistólica Escala de coma

PONTUAÇÃO	FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA	PRESSÃO SISTÓLICA	ESCALA DE COMA
4	10 A 29	> 89	13  A 15
3	> 29	76 A 89	09 A 12
2	06 A 09	50 A 75	6 A 8
1	01 A 05	01 A 49	4 A 5
0	0	0	3

Interpretação do resultado da escala de trauma:

● Trauma grave: 0 a 06;

● Trauma moderado: 07 a 10;

● Trauma mínimo: 11 a 12;

Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.